意外事故報告表
年 月 日 部　　　門： 報　告　者： 於 月 日 發生（ ）意外事故 特此報告。
發生地點
發生日期	年 月 日 上午．下午 時 分
受傷者姓名	課 性別
出生年月日	年 月 日 年齡 歲
受傷者地址	,： (：
受傷者家屬	,： (：
受傷部位
受傷程度
痊癒日期
預定恢復工作日
醫院名稱
醫院地址	,： (：
醫藥費		保險關係	保障
事故狀況：
事故原因：
對策：
警察 局 科( 律師 ( 消防 隊(